الاتحاد المصري للتأمين يستعرض مفهوم عملية إدارة المطالبات في صناعة التأمين

كتبت: عبير عاطف ـ بوابة الاقتصاد

عملية إدارة المطالبات في التأمين تشمل العملية المنهجية للتعامل مع المطالبات يقدمها حاملو وثائق التأمين و تسويتها. وهي وظيفة هامة وحيوية في صناعة التأمين، وهى تشمل جميع المراحل التي تمر بها تلك العملية الحيوية بدءاً من تقديم المطالبة الأولية إلى التسوية النهائية أو الرفض.
و تلعب إدارة المطالبات في صناعة التأمين دوراً محورياً في الحفاظ على ثقة وسمعة شركات التأمين. فعندما يواجه حامل الوثيقة خسارة أو ضرر، يعتمد على شركة التأمين للوفاء بوعدها بسرعة وإنصاف. تضمن الإدارة الفعالة للمطالبات حصول حاملي الوثائق على التعويض الذي يستحقونه، مما يعزز رضا العملاء وولائهم. وبالتالي تعتبر إدارة المطالبات بمثابة جسر يربط بين احتياجات حاملي الوثائق ومسؤوليات شركات التأمين.

و تستعرض هذه النشرة عالم إدارة المطالبات في التأمين و عرض مكوناتها الأساسية و ما طرأ عليها من تطورات.

مفهوم عملية إدارة المطالبات في صناعة التأمين

تعتبر إدارة المطالبات عملية حيوية. و لكي نفهم ما هي إدارة المطالبات وكيف تعمل.نعرض المثال التالي:
قامت إحدى شركة التصنيع بالحصول على تغطية تأمينية شاملة لحماية أصولها. في أحد الأيام، اندلع حريق في المستودع الخاص بها، مما أدى إلى أضرار واسعة النطاق في المخزون والمعدات. ولبدء عملية المطالبة، أبلغت شركة التصنيع على الفور شركة التأمين الخاصة بها.
أرسلت شركة التأمين خبير تقييم مطالبات متخصص في الأضرار التي تصيب الممتلكات التجارية. قام الخبير بتقييم حجم الأضرار وتوثيق الخسائر مع مراعاة التغطية التي توفرها وثيقة التأمين الخاصة بالشركة.
بعد إجراء تحقيق شامل، قررت شركة التأمين أن شركة التصنيع مؤهلة للحصول على تعويض. قدمت بسرعة تسوية تغطي المخزون التالف، واستبدال المعدات، وتكاليف انقطاع العمل.
يظهر هذا المثال كيفية عمل إدارة المطالبات بفعالية ومساعدة الشركات على التعافي من الانتكاسات غير المتوقعة والحفاظ على استمرارية الأعمال.
ما هي فوائد تقديم المطالبات إلكترونياً؟
تسهم عملية تقديم المطالبات إلكترونياً في تبسيط إجراءات مطالبات التأمين، حيث تقلل من الأعمال الورقية والأخطاء والوقت المستغرق فى تسوية المطالبات. وكذلك تساهم في تعجيل الموافقة على المطالبات وتعزز من الدقة وتوفر تتبعاً فورياً لسير عملية المطالبة، مما يؤدي إلى تعجيل صرف التعويضات وتحسين رضا العملاء.
العمليات الرئيسية لإدارة مطالبات التأمين
تتضمن إدارة المطالبات التأمين عدداً من العمليات وهى :
1. الإبلاغ عن المطالبة وتسجيلها
تبدأ هذه العملية عندما يقوم حاملو الوثائق بالإبلاغ عن مطالباتهم لشركة التأمين. وتشمل جمع المعلومات الأساسية مثل رقم الوثيقة وتفاصيل الحادث ومعلومات الاتصال.
2. تقييم المطالبة والتحقق من صحتها
بعد تسجيل المطالبة بنجاح، تقوم شركات التأمين بتقييم دقيق لصحة المطالبة. تتضمن هذه الخطوة مراجعة شروط الوثيقة لتحديد ما إذا كانت المطالبة تقع ضمن نطاق التغطية.
3. التوثيق والتحقيق
يُعد توثيق المطالبة بشكل كامل أمراً ضرورياً. ويشمل ذلك جمع الأدلة وشهادات الشهود وأي معلومات ذات صلة. قد يتم تعيين معاينيين لتقييم المطالبات المعقدة، مثل تلك التي تنطوي على خسائر كبيرة أو حالات يشتبه في أنها احتيالية.
4. التفاوض على التسوية
بمجرد التحقق من صحة المطالبة، تتفاوض شركة التأمين على مبلغ التسوية مع حامل الوثيقة. وتهدف هذه العملية إلى التوصل إلى حل عادل ومقبول من الطرفين.
5. سداد المطالبة
بعد الاتفاق على الشروط، تقوم شركة التأمين بسداد المبلغ لحامل الوثيقة أو المستفيد المحدد. يجب أن يغطي المبلغ المسدد الخسارة أو الضرر المؤمن عليه وفقاً للوثيقة.
6. إغلاق المطالبة
بعد إجراءات السداد، يتم إغلاق المطالبة بشكل رسمى. ويعترف حامل الوثيقة بحل المشكلة، وتعتبر جميع الأطراف المعنية الأمر منتهياً
7. الكشف عن الاحتيال والوقاية منه
يُعد كشف ومنع المطالبات الاحتيالية جزءً حيوياً من إدارة المطالبات.. حيث تستخدم شركات التأمين أدوات وتقنيات مختلفة للكشف عن الممارسات الاحتيالية.
8. التواصل مع العملاء
يعتبر التواصل الفعّال مع حاملي الوثائق طوال عملية المطالبات أمراً أساسياً من أجل الشفافية ورضا العملاء. تعد التحديثات الدورية ووضوح المعلومات ضرورية لتحسين تجربة العملاء.
9. الامتثال للتشريعات
يجب أن تتوافق إدارة المطالبات مع المتطلبات التنظيمية والقانونية. ويجب التأكد من أن جميع الإجراءات التي تم إتخاذها متوافقة مع معايير الصناعة واللوائح الحكومية.
10. التحسين المستمر
تقوم شركات التأمين غالباً بمراجعة عمليات إدارة المطالبات لتحديد المجالات التي يمكن تحسينها. ويضمن التحسين المستمر الكفاءة والدقة وخدمة تركز على العميل.
التحديات في إدارة المطالبات :
فيما يلي التحديات الرئيسية التي تواجه الشركات في إدارة المطالبات:
1. الكشف عن الاحتيال
يُعد الكشف عن المطالبات الاحتيالية ومنعها تحدياً دائماً في إدارة المطالبات. يمكن أن تؤدي الأنشطة الاحتيالية، مثل المطالبات الكاذبة أو المبالغة في الخسائر، إلى خسائر مالية كبيرة لشركات التأمين.
2. الامتثال للتشريعات
تخضع صناعة التأمين للعديد من التنظيمات، ويعد الامتثال للتشريعات الفيدرالية والمحلية المتنوعة أمراً معقداً. ويعد ضمان الالتزام بهذه اللوائح أثناء تسوية المطالبات أمراً ضرورياً ولكنه في نفس الوقت قد يشكل تحدياً.
3. توقعات العملاء
قد تتسم عملية تلبية توقعات حاملي الوثائق للحصول على تسوية سريعة وسلسة للمطالبات بشىء من الصعوبة. وقد تؤدي التأخيرات أو نقص الوضوح في التواصل إلى شعور العملاء بالاستياء.
4. إدارة البيانات
يمكن أن يكون التعامل مع كميات كبيرة من البيانات المتعلقة بالمطالبات أمراً مرهقاً. ومع ذلك، فإن إدارة البيانات بكفاءة أمر ضروري للتقييم الدقيق واتخاذ القرارات الصحيحة.
5. تخصيص الموارد
يُعد تحقيق التوازن في تخصيص الموارد، بما في ذلك الموظفين والتكنولوجيا، لتسوية المطالبات بكفاءة مع التحكم في التكاليف تحدياً مستمراً في إدارة المطالبات.
6. المطالبات المعقدة
تتطلب المطالبات المعقدة، كتلك التي تشمل أطرافاً متعددة أو أضراراً واسعة أو نزاعات قانونية،  معالجة دقيقة، مما يزيد من تعقيد عملية تسوية المطالبات.
7. تكامل التكنولوجيا
يمكن أن يكون دمج التكنولوجيا الحديثة، مثل الذكاء الاصطناعي وتحليل البيانات، في أنظمة إدارة المطالبات أمراً صعباً. ومع ذلك، فإن ذلك ضروري لتحقيق الكفاءة والكشف عن الاحتيال.
أهمية إدارة المطالبات
على مدار العشرين عاماً الماضية، تطور دور القائمين على تسوية المطالبات بشكل كبير، من وظيفة مكتبية تقليدية إلى دور يرتكز على الشراكة والمنفعة المتبادلة. وفى الوقت الحالى، أصبحت إدارة المطالبات في مقدمة العلاقات بين العملاء وشركات التأمين، حيث تلعب دوراً رئيسياً في تعزيز نهج استباقي وتعاوني يركز على الشراكة.
في مايو 2024، تعاونت ليبرتي للتأمين للأسواق المتخصصة مع جمعية إدارة المخاطر في المملكة المتحدة (AIRMIC) لإجراء استطلاع رأى حول المطالبات. وأظهرت الأبحاث مدى أهمية مستويات خدمة المطالبات لمديري المخاطر عند اختيار شركة التأمين، حيث أصبحت هذه المستويات تكتسب أهمية تفوق التكلفة وحدها. ويظهر هذا الاتجاه بوضوح عبر مختلف القطاعات الصناعية، بدءً من المطالبات ذات التحملات المرتفعة وشروط التأمين الخاصة، إلى خدمات المطالبات الداخلية وخدمات المطالبات من قبل طرف ثالث (TPA).
التجربة قبل التكلفة
لم تعد المطالبات مجرد نقطة يتم فيها اختبار منتج شركة التأمين؛ بل أصبحت جزءً أساسياً من تجربة العميل الشاملة منذ البداية. وقد تم إجراء إستطلاع رأى لعدد من عملاء التأمين؛ حيث أشار أكثر من نصف المشاركين في الاستطلاع إلى أهمية مستويات خدمة المطالبات، وهو ما يعكس نجاح مديرى إدارات المخاطر في تكوين فريق المطالبات نشط بدلاً من الاهتمام بتحقيق وفورات في التكاليف المحتملة.
بالإضافة إلى ذلك يمكن للحوار المستمر بين المكتتبين وفريق المطالبات والوسطاء والعملاء أن يساعد في منع المفاجآت المستقبلية في عمليات التأمين. ويلعب هذا التواصل أيضاً دوراً رئيسياً في صياغة شروط الوثيقة وتصميم التغطية، مما يضمن أن جميع الأطراف تستخدم الأدوات والخبرات المتاحة لحماية محفظة العميل.
أهمية الإعداد
يجب على العاملين بإدارة المطالبات فهم القطاعات التي يعمل فيها عملاؤهم بشكل جيد، بالإضافة إلى إدراكهم للمجالات المثيرة للقلق لكل قطاع، وأن يكونوا على دراية بالاتجاهات المتعلقة بالأخطار والتنظيم، وقادرين على التواصل مع جميع أصحاب المصلحة بشكل استباقي.
يُعد التخفيف من المخاطر الاستباقية ومراجعة الوثائق أمراً ضرورياً لضمان أن تظل التغطية ذات صلة وفعالة في حالة حدوث مطالبة. ومن هذا المنطلق، أفاد ما يقرب من ثلاثة أرباع مديري المخاطر الذين شملهم الاستطلاع المشار إليه أعلاه بأنهم يقدرون نصائح التخفيف من المخاطر، حيث ذكر 60% أن سيناريوهات الخسارة، وتحديثات الاتجاهات (58%) من شركات التأمين كانت ذات قيمة باعتبارها رؤى إضافية تتجاوز الإدارة التقليدية للعلاقة.
الاستفادة من البيانات والرؤى
يمتلك فريق المطالبات ثروة من البيانات غير المستغلة وقدرات التعلم والتطوير وتحليل الاتجاهات وسيناريوهات الخسارة المحتملة التي يمكن أن تضيف قيمة للعملاء عند تخصيصها ومواءمتها مع احتياجات أعمالهم. ومن خلال تحليل الأنماط التاريخية، يمكن لفِرق المطالبات تحديد الاتجاهات الناشئة والسيناريوهات المحتملة للمخاطر. إن تخصيص هذه الرؤى لسياقات العملاء المحددة يمكن أن يعزز استراتيجيات إدارة المخاطر لديهم ويدعم اتخاذ قرارات مستنيرة.
وعلى نطاق أوسع، يمكن أن تساعد التكنولوجيا، وخاصة استخدام الذكاء الاصطناعي إذا تم استخدامه بشكل صحيح، في توفير وقت القائمين على تسوية المطالبات للتركيز على الأنشطة الأكثر أهمية. فعلى سبيل المثال، من خلال إمكانية ميكنة الجوانب الإدارية في عملية المطالبات، يمكن للفرق تقليل المهام التشغيلية وتقصير زمن تسوية المطالبات، والأهم من ذلك، تمكينهم من التركيز على تجربة العميل.
ورغم أن العملاء يدركون هذا، وجد الاستطلاع أن الإهمال وسوء المشورة هما السبب الرئيسي للخسارة من حيث قيمة المطالبات لمديري المخاطر، وأن ما يقرب من ثلاثة أرباع المستجيبين لم يكونوا مستعدين بعد لتحدي قرارات المطالبات التي يتخذها الذكاء الاصطناعي. ومن هنا، فإن العمل مع شركات التأمين والوسطاء أمر ضروري للمؤمن لهم للحصول على استفادة أكبر من وثائقهم والعمل على نماذج لتخفيف المخاطر مع مقدمي الخدمة. واستناداً إلى نتائج الاستطلاع، من الممكن القول بأن أولئك الذين يفتقرون إلى هذه القدرات داخلياً هم الأكثر استفادة من هذا التعاون.
الشراكات الاستراتيجية
تعود الشراكات الاستراتيجية بالفائدة على كل من شركات التأمين والوسطاء والمؤمن لهم؛ فلا توجد جوانب سلبية في هذا الصدد. ويجب أن تكون هذه الشراكات مخصصة لتلبية احتياجات العميل، مما يسهل القيمة المضافة عبر سلسلة العمل، بدءً من الوظائف الداخلية داخل شركة التأمين إلى الاستفادة من العلاقات مع مقدمي الخدمات الخارجيين.
يجب أن يكون تطوير الأعمال جزءً أساسياً من الشراكة الاستراتيجية. وعلى الرغم من أن هذا الدور لا يتم مناقشته غالباً مع المطالبات، إلا أنه يجمع كل المكونات اللازمة التي قد يحتاجها المؤمن له من خلال علاقته مع شركة التأمين، حيث يعمل عن كثب مع العملاء والمكتتبين والموردين الخارجيين وأصحاب المصلحة الرئيسيين الآخرين.
كأعضاء مستقلين في فريق المطالبات، يركز المتخصصين فى تطوير الأعمال على تقييم دقيق لتقديم الخدمات. حيث تُقدم رؤاهم حلولاً مبتكرة مخصصة لاحتياجات العملاء . فعلى سبيل المثال قامت شركة ليبرتي بتعيين ممثلين لتطوير الأعمال لمساعدة العملاء في التنقل ضمن هيكل شركات التأمين الكبيرة، وتخصيص عروض الخدمات حول احتياجات العملاء، والعمل بشكل تعاوني مع الوسطاء.
تطور المطالبات
في النهاية، ستحتل المطالبات دوراً متزايداً الأهمية في عمليات التأمين، وسيتم رفع معايير الأداء في مجال المطالبات والقيمة المضافة المقدمة للعملاء باستمرار.
يشير تقرير AIRMIC إلى أن مديري المخاطر يولون اهتماماً متزايداً لخدمات المطالبات، والقيمة المضافة، والعلاقات؛ ولذلك يجب على مقدمي الخدمة والوسطاء ضمان توافر هذه العروض قبل وأثناء فترة الوثيقة. وفى الوقت الحالى، هناك حاجة واضحة إلى علاقة أكثر تعقيدًا بين شركة التأمين والمشتري. وهناك إعتقاد بأن ذلك يمكن تحقيقه من خلال زيادة التعاون بين الوسيط والعميل وفِرق المطالبات، إلى جانب الابتكار والحلول الاستباقية.
وعند النظر إلى المستقبل، يتضح أن وظيفة المطالبات تتطور لتصبح شريكاً استراتيجياً للعملاء، حيث توفر قيمة حقيقية من خلال حلول مبتكرة وتفاعل استباقي، وتستفيد من رؤى البيانات للحفاظ على ميزة تنافسية.
رأي الاتحاد
أصبح مستقبل إدارة المطالبات في صناعة التأمين مهيأ لتحول ديناميكي بفضل التقنيات المتطورة، وتحليلات البيانات المتقدمة، وتغير تفضيلات العملاء.
وتشمل المحركات الرئيسية لهذا التطوير زيادة تكامل الذكاء الاصطناعي والتعلم الآلي، حيث سيلعب هذان العنصران دوراً مركزياً متزايداً في ميكنة المهام الروتينية وتبسيط عملية تسوية المطالبات وتعزيز قدرات الكشف عن الاحتيال في إدارة المطالبات.
و من الواضح أن الاستثمار في الإدارة الفعالة للمطالبات أمر بالغ الأهمية للنجاح طويل الأجل لشركات التأمين و يتضمن ذلك نهجاً استباقياً لتحديد المخاطر وتخفيفها، وكذلك الاستفادة من تحليلات البيانات والتقنيات الأخرى لتحسين عملية المطالبات. في الوقت نفسه، من المهم أن ندرك أن هناك عدداً من العوامل الخارجية التي يمكن أن تؤثر على مشهد المطالبات، من  تغير المتطلبات التنظيمية إلى توقعات العملاء.
و لمواجهة هذه التحديات يجب على شركات التأمين 

1. مواكبة مشهد المطالبات سريع التغير : هذا يعني الاستثمار في التقنيات التي يمكن أن تساعد في تبسيط عملية تسوية المطالبات، مثل الذكاء الاصطناعي والتعلم الآلي. وهذا يعني أيضاً أن تكون على استعداد للتكيف مع احتياجات العملاء المتغيرة والمتطلبات التنظيمية.

2.  الاستفادة من تحليلات البيانات: يمكن أن تكون تحليلات البيانات أداة قوية لتحديد الاتجاهات والأنماط في بيانات المطالبات، والتي بدورها يمكن أن تساعد شركات التأمين على اتخاذ قرارات أفضل. على سبيل المثال، من خلال تحليل بيانات المطالبات، يمكن لشركات التأمين تحديد المناطق التي قد تكون قادرة على تقليل التكاليف أو تحسين عملية المطالبات.
3.  إعطاء الأولوية لخبرة العملاء: في سوق تنافسي متزايد، أصبحت تجربة العملاء عنصراً متزايد الأهمية. هذا يعني الاستثمار في التقنيات التي يمكن أن تساعد في تبسيط عملية المطالبات وتحسين التواصل مع العملاء. على سبيل المثال، فمن خلال تقديم تطبيق للهاتف المحمول الذي يتيح للعملاء تتبع تقدم مطالبهم في الوقت الفعلي، يمكن لشركات التأمين تحسين رضا العملاء والولاء.
من خلال وضع هذه الأفكار الرئيسية في الاعتبار، يمكن لشركات التأمين الانتقال إلى مستقبل إدارة المطالبات بثقة، والاستمرار في تلبية الاحتياجات المتطورة لعملائها.


المصادر
 https://www.doxee.com/blog/customer-experience/claims-management-how-to-enhance-it-with-technology/
 https://www.adlittle.com/en/insights/viewpoints/improving-claims-management
 https://www.astera.com/ar/type/blog/insurance-claims-management/
 https://www.invensis.net/blog/what-is-claims-management-in-insurance#:~:text=Claims%20management%20in%20insurance%20involves,the%20final%20settlement%20or%20denial.
 https://www.insurancejournal.com/news/international/2024/10/02/795118.htm